miles de casos cl铆nicos
Electromiograf铆a |
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1.- INTRODUCCI脫N: Las pruebas de electrodiagn贸stico en neurolog铆a se pueden dividir en 2 tipos: Espont谩neos: Se estudia la actividad propia de los tejidos implicados. Son la electroencefalograf铆a y la electromiograf铆a. Inducidos: Mide la actividad el茅ctrica de un tejido tras ser estimulado de manera natural o artificial. Se trata de las pruebas de velocidad de conducci贸n nerviosa y estudio de potenciales evocados. Se trata de pruebas de gran utilidad diagn贸stica para el cl铆nico debido a que pueden mejorar la capacidad de evaluaci贸n, complementan el examen cl铆nico y ayudan a localizar la lesi贸n. No obstante, no se pueden tomar como unidades diagn贸sticas por si mismos. Poseen como gran ventaja que se tratan de procedimientos m铆nimamente invasivos, a pesar de que precisan anestesia para mantener la inmovilidad del animal. La electroneuromiograf铆a se trata del registro de la actividad el茅ctrica muscular y nerviosa, por lo que podemos dividirlo en dos tipos diferenciados: ELECTRONEUROGRAF脥A: Se trata de pruebas de neuroconducci贸n en las que se mide la velocidad de conducci贸n nerviosa. ELECTROMIOGRAF脥A: En las que se eval煤a la funci贸n muscular. Para la realizaci贸n de estas pruebas, se utiliza el electromi贸grafo, que se trata de un aparato capaz de detectar los cambios el茅ctricos que ocurren a nivel celular durante la transmisi贸n nerviosa y la contracci贸n muscular. Por desgracia, debido a la complejidad en la interpretaci贸n de estas pruebas, su uso queda restringido a centros de referencia y hospitales universitarios. 2.- RECUERDO FISIOL脫GICO: Al estimular un punto del ax贸n de forma artificial, el impulso es conducido en ambas direcciones a partir del punto estimulado originando 2 tipos de conducci贸n nerviosa: Conducci贸n ortodr贸mica: Es el impulso que se genera en direcci贸n hacia la arborizaci贸n final del ax贸n o telodendrita y se propaga a trav茅s de la sinapsis ax贸nica. Conducci贸n antidr贸mica: Es la que se origina en direcci贸n al cuerpo celular, atraves谩ndolo y encamin谩ndose hasta las porciones finales de la dendrita sin ser capaz de excitar a otras neuronas. Al estimular una fibra nerviosa se produce una despolarizaci贸n que se propaga a trav茅s de todo el trayecto del nervio. Acto seguido ocurre la repolarizaci贸n inici谩ndose en el punto de estimulaci贸n y siguiendo a la despolarizaci贸n. En las fibras nerviosas mielinizadas el tipo de conducci贸n es 鈥渟altatoria鈥 (de n贸dulo de Ranvier, en n贸dulo de Ranvier) y se propaga a mayor velocidad que en las fibras no mielinizadas. Varios factores afectan a la velocidad de conducci贸n en este tipo de fibras: - Di谩metro de la fibra: La velocidad aumenta linealmente con el di谩metro de la fibra. - Espesor de la capa de mielina: A mayor grosor, mayor velocidad. - Distancia internodal: A mayor distancia, mayor velocidad. Cuando el impulso llega a una estructura sin谩ptica, se produce un retardo (0,3-1 ms) que se denomina LATENCIA SIN脕PTICA. Al ingresar dicho est铆mulo en la uni贸n neuromuscular, se produce liberaci贸n de acetilcolina que conlleva a la despolarizaci贸n de la fibra muscular. 3.- ELECTROMIOGRAF脥A: El objetivo de esta prueba diagn贸stica es demostrar alteraciones cualitativas y/o cuantitativas en la actividad el茅ctrica de un m煤sculo en reposo despu茅s de la estimulaci贸n directa o indirecta. La prueba se realiza mediante la introducci贸n de un electrodo en aguja en el m煤sculo objeto de estudio y detecta la actividad el茅ctrica muscular intr铆nseca a modo de se帽ales el茅ctricas que corresponden con los cambios i贸nicos ocurridos a nivel celular. Es necesario utilizar tambi茅n un electrodo de referencia y uno de tierra. Generalmente, el electrodo debe insertarse en la porci贸n central del m煤sculo y los segmentos proximal y distal. Al producir los est铆mulos, se obtienen tres tipos de registro: Actividad el茅ctrica inducida: Tambi茅n llamada 鈥渁ctividad el茅ctrica de inserci贸n鈥 y es aquella que se produce durante la introducci贸n del electrodo en un determinado m煤sculo. En un m煤sculo sano, nada m谩s introducir el electrodo, aparecen potenciales el茅ctricos en el registro del electromi贸grafo, y estos cesan cuando el electrodo deja de moverse. Se trata por tanto de los cambios el茅ctricos producidos a nivel intercelular y que de por si, no son capaces de provocar despolarizaci贸n de sus fibras. En un m煤sculo afectado por desequilibrios electrol铆ticos, metab贸licos o denervaciones, las membranas se encuentran hiperexcitadas y estos potenciales son capaces de provocar despolarizaciones de la fibra muscular. En funci贸n de esto, podemos detectar ciertos procesos: En el m煤sculo normal, al introducir el electrodo, aparecen las ondas de la actividad el茅ctrica de inserci贸n que desaparecen al poco tiempo tras cesar el movimiento del electrodo. En m煤sculos desnervados, inflamados o degenerados, la actividad de inserci贸n es prolongada y continua aun cuando cesa el movimiento del electrodo. En m煤sculos infiltrados de tejido conectivo o grasa, puede observarse disminuci贸n de dicha actividad. Cuando aparece una actividad de inserci贸n an贸mala, se observan las 鈥渙ndas positivas鈥 que presentan una gran deflexi贸n inicial hacia abajo seguida por una deflexi贸n menor ascendente o negativa. Estas ondas pueden aparecer en miopat铆as, neuropat铆as y transitoriamente en la p茅rdida del control de la neurona motora superior en el shock medular. Cuando se observa una actividad de inserci贸n aumentada, aparecen 鈥渄escargas bizarras de alta frecuencia鈥, y suele aparecer en neuropat铆as y miopat铆as. Actividad el茅ctrica espont谩nea: Tras la actividad de inserci贸n, en el electromi贸grafo aparece un potencial de reposo de la membrana muscular. En casos de extremada irritabilidad muscular aparecen descargas espont谩neas llamadas 鈥減otenciales de fibrilaci贸n o de fasciculaci贸n鈥. Estos potenciales suelen aparecer conjuntamente con ondas positivas e indican alteraci贸n grave de la placa motora. La presencia de potenciales de fibrilaci贸n son sugestivos de enfermedad de neurona motora inferior. Actividad el茅ctrica voluntaria: Se conoce como 鈥減otencial de acci贸n de la unidad motora鈥 贸 PAUM, y ocurre con el animal despierto. Estos potenciales pueden ser 煤tiles para la diferenciaci贸n entre miopat铆as y neuropat铆as. En funci贸n de esto, las enfermedades musculares generalmente producen disminuci贸n en la amplitud del PAUM. Cuando los PAUM se encuentran disminuidos se llaman 鈥減otenciales miop谩ticos鈥 y cuando est谩n aumentados, se denominan 鈥減otenciales neurop谩ticos鈥 4.- ELECTRONEUROGRAF脥A: Se trata del estudio de los potenciales de acci贸n de los nervios perif茅ricos y se utiliza cuando se sospecha de una enfermedad en estos nervios o a nivel de la uni贸n neuromuscular. Siempre debe realizarse antes una electromiograf铆a. Entonces, tras sospechar por electromiograf铆a que puede estar involucrada el componente nervioso de la unidad motora, la electroneurograf铆a permite diferenciar entre ra铆z nerviosa, el nervio perif茅rico y la uni贸n neuromuscular. En este tipo de estudios se determinan 2 tipos de respuesta: Conducci贸n nerviosa motora: Respuesta evocada en el m煤sculo. Conducci贸n nerviosa sensitiva: Captaci贸n de un potencial de acci贸n en el propio nervio. a)CONDUCCI脫N NERVIOSA MOTORA. Para la determinaci贸n de este tipo de respuestas, es necesario colocar los siguientes electrodos: C脕TODO: Electrodo negativo en posici贸n distal. 脕NODO: Electrodo positivo exposici贸n proximal. REGISTRO: El encargado de medir la actividad el茅ctrica. TIERRA REFERENCIA Cuando el electrodo de estimulaci贸n es activado, en el osciloscopio, se obtiene al inicio un artefacto de choque, despu茅s un periodo de latencia y finalmente un potencial de acci贸n evocado. En cada par谩metro se mide la duraci贸n y la amplitud del registro. Despu茅s del primer est铆mulo, este debe ser aumentado hasta que la latencia sea m铆nima y la respuesta evocada sea m谩xima. A este momento se le denomina ESTIMULACI脫N SUPRAM脕XIMA y ocurre cuando no hay m谩s aumento de la amplitud o disminuci贸n en la latencia con peque帽os incrementos en la intensidad del est铆mulo. Tras realizar est铆mulos en ambos electrodos, se obtienen 2 potenciales de acci贸n. El tiempo transcurrido entre el est铆mulo y la aparici贸n del potencial es la 鈥渓atencia鈥 y la diferencia entre las dos latencias es el tiempo empleado en recorrer la distancia entre el 谩nodo y el c谩todo, por lo que al saber la distancia (habitualmente 3 cm.), podemos determinar la velocidad de conducci贸n. Esta velocidad es el mayor auxilio en el diagn贸stico y monitoreo de neuropat铆as perif茅ricas. Para realizar la toma de medidas, se hace de la siguiente manera: DURACI脫N: Se expresa en milisegundos y se mide desde el inicio del potencial hasta el punto en que su deflexi贸n retorna a la l铆nea isoel茅ctrica. Es el par谩metro m谩s utilizado en las respuestas motoras. AMPLITUD: Es la medida de su pico negativo a su pico positivo. Se expresa en microvoltios/cm. y est谩 en relaci贸n con el n煤mero de unidades motoras activadas. Es muy importante tras lesiones nerviosas para saber qu茅 n煤mero de fibras sobreviven tras la lesi贸n. Una vez comprendido esto, se aceptan las siguientes premisas: El promedio de la duraci贸n de todos los potenciales evocados en la estimulaci贸n proximal es mayor que en la distal. Los valores de amplitud en las zonas de estimulaci贸n proximal es menor que en la distal. Al realizar estimulaciones repetidas, se pueden obtener varias respuestas contr谩ctiles cuyas ondas son: ONDA M: Se trata de potenciales de acci贸n conducidos ortodr贸micamente produciendo una onda de m谩s alta amplitud y menor latencia. Suele ser bi 贸 trif谩sica. Expresa el tiempo necesario para la conducci贸n a trav茅s del ax贸n, de la uni贸n neuromuscular y del m煤sculo. ONDA F: Representada por una onda de menor amplitud y mayor latencia. Corresponde a una respuesta indirecta del m煤sculo debido a una estimulaci贸n antidr贸mica. ONDA H: Es de baja amplitud y s贸lo se ve cuando el est铆mulo es de bajo voltaje. b)CONDUCCI脫N NERVIOSA SENSITIVA. Los fundamentos son los mismos que para lo contado en la conducci贸n nerviosa motora. Es necesario realizar una calibraci贸n distinta para ese tipo de estudios, pero la t茅cnica e interpretaci贸n se realizan de forma similar alo expuesto en el apartado anterior. Debemos saber que las respuestas son mucho menores y se suele tratar de complejos polif谩sicos. 5.- FACTORES QUE INFLUYEN EN LA NEUROCONDUCCI脫N: Existen una serie de factores que debemos tener en cuenta a la hora de evaluar las respuestas obtenidas en estudios de neuroconducci贸n: EDAD: Es debido a las fibras mielinizadas. La velocidad en el neonato es inferior que la de un paciente adulto. ERRORES T脡CNICOS: Muy variados y habituales, sobretodo en t茅cnicos no experimentados. TIPO DE ELECTRODOS: Los subcut谩neos son peores que los de superficie. MEDICI脫N DE LAS DISTANCIAS: Es importante mantener un criterio fijo para aplicar el mismo baremo a los resultados de velocidad de conducci贸n. INTENSIDAD DE ESTIMULACI脫N: A diferentes intensidades de est铆mulo, se obtienen distintos resultados para un mismo m煤sculo. Por ello es importante estandarizar este par谩metro. DISTRIBUCI脫N ANAT脫MICA. TEMPERATURA. |
