Neurofisiología

2- El impulso nervioso

Redactamos a continuación el contenido de la web www.guiasdeneuro.com.ar (Dr. Bernardo Sonzini Astudillo), que aunque habla de medicina humana, tiene un gran valor didáctico.

PROPIEDADES ELÉCTRICAS DE LAS NEURONAS. Morfología anátomofuncional: La neurona que es una célula autónoma, tiene:dendritas, cuerpo y axón. El cuerpo neuronal tiene una estructura que se llama cono axonal. Es la raíz del axón, es una estructura filamentosa que es una zona citoplasmática mas densa que el cuerpo. El Axón tiene los terminales axónicos o botones terminales, con los que se hace la sinapsis. Está rodeado por células de schawn que forman la mielina, con la que se favece la transmisión saltatoria . Podemos dividir la neurona en cuatro zonas funcionales: 1- La parte de las dendritas, donde recibe la información, es la zona receptora . No se puede establecer una zona porque hay diferentes zonas donde hay dendritas que desembocan en el cuerpo axonal.Conclusión: la neurona puede recibir estimulos en muchas partes (el 95-98% en las dendritas) 2- Después tenemos una zona donde comienza el estímulo , que es en el cono axonal. 3- La zona de transmisión del estímulo que es el axón. 4- Y por último tenemos la zona efectora que es donde el estímulo va ejercer su acción. En una neurona motora esa zona es a nivel de la placa neuromuscular, donde el nervio llega al músculo. En las zonas receptora y efectora ocurre un fenómeno muy importante que es la sinapsis. Exitación y Conducción: La neurona actúa en forma eléctrica y es estimulada por diferentes formas de energía: eléctrica, química o mecánica. La suma algebraica de estos estímulos producirá (si es de suficiente energía y llega al umbral ) a disparar el potencial de acción de la célula. Entonces el potencial de acción existe o no existe cumpliendo la ley del “todo o nada”. Vale decir: “las fuerzas polarizantes son vencidas por las fuerzas despolarizantes ” La neurona es una célula muy sensible por lo que se dice que es de bajo umbral de excitación . Cuando recibe cierta carga electrica se lanza el impulso. Esas modificaciones fisiológicas, que son las que comienzan una depolarizacion la vamos a dividir en dos: - Localizadas - produce una depolarizacion cuando suman un estimulo mayor a 15 mV. - Propagadas - son las modificaciones producidas en el axón en la propagación. Diferencias de potencial localizadas: Las medidas de energía necesaria para pasar el umbral están tomadas, sabemos cuanta carga hace falta para comenzar un potencial de acción. En el organismo existe gran cantidad de átomos y moléculas cargados de energía. Estan los aniones que son negativos, y los cationes son positivos. En la membrana citoplasmática de la neurona existen canales de proteinas (que consumen energía) y sacan sodio (Na +) que es un catión, osea tiene una carga positiva, y lo hacen constantemente. Entonces, si tengo una compuerta que esta todo el tiempo sacando sodio, lo que logro es que haya mas cargas positivas afueras y las negativas quedan adentro (aniones: Proteinas, Cl, etc.). Hay aniones para los que la membrana es impermeable, por lo que logro que haya electricidad negativa dentro de la celula. Existe diferencia de carga entre afuera o adentro. Esa diferencia es de - 70 milivoltios. Si por algun mecanismo entro sodio a la celula logro que se esta “polaridad” que existe se pierda, y por lo tanto, podemos decir, que se “despolarice” la célula. Los estímulos hacen que se abran las “compuertas de voltaje” para el sodio, y este comience a entrar a la célula, entonces el voltaje comienza a subir (aumento intracelular de cargas positivas). Como es muy sensible, apenas con 15 mV se produce un fenómeno en donde de pronto todos los canales de sodio se abren. Y se produce una “espiga” donde la diferencia de potencial entre el interior y exterior de la célula, que estaba en - 70 mV sube aproximadamente a + 35 mV. Estos 15 mV se produjeron por una suma de estimulos . Si sobrepasamos 15 tenemos estimulo. Decimos entonces que: “Con 15 mV logramos llegar al umbral ( - 55 mV ) y comienza el potencial de acción “. Es por eso que se afirma que las neuronas son células con un umbral de excitación sumamente bajo. “Para que se despolarice la neurona necesito muchos estímulos de otras neuronas (que es poco porque es de bajo umbral), necesito 15 mV”. Diferencia de potencial propagadas: Durante un potencial de acción, el interior de la membrana se vuelve positivo en relación al exterior. La conducción o transmición de esta nueva señal que se ha generado es por el axón. Este normalmente tiene cargas positivas afuera y negativas adentro. Cuando recibe el estimulo cambia la carga. Esa es la forma en que el axon le envia a otra neurona o al músculo el estímulo. Un potencial de acción genera corrientes locales que tienden a despolarizar la membrana inmediatamente adyacente al potencial de acción. Cuando la despolarización causada por corrientes locales alcanza el umbral, se produce un nuevo potencial de acción adyacente al original. La propagación del potencial de acción ocure en una dirección, porque el área de la membrana recientemente despolarizada se encuentra en un período refractario absoluto y no puede generar un potencial de acción. Esta carga que se ha intercambiado comienza a correrse como la onda de agua (piedra.agua) hasta la punta del axon. (50-400 metros por segundo). El estímulo viaja como una linea de pólvora a la que encendemos en un extremo y comienza una secuencia donde al encenderse un grano cambia su estado físico y lo transmite al grano del lado. Vale decir que a cada nivel sucede algo. Cuando cáe el potencial de acción (despolarización) pasar por dos fases: - la posdespolarización, hasta que llega a -70 mV. - la por hiperpolarización, donde disminuye a menos de 70 mV la diferencia y luego de unos mSeg.vuelve a reposo. No se puede usar el mismo nervio inmediatamente a que se despolarizó, pues está exitado. Existe entonces una etapa llamada “período refractario” . Existen períodos refractarios absolutos y relativos. Absoluto significa que ningún tipo de estímulo, por intenso que sea, va a influir en la actividad celular. Relativo significa que si es suficientemente intenso puede influir en esta actividad y general otro potencial de acción, pero esa intensidad debe ser mayor a la necesaria en condiciones de reposo (15 mV). El período refractario absoluto se inicia desde el nivel de disparo (umbral) hasta que la repolarización alcanza un tercio de su nivel. El período refractario relativo dura desde ese punto hasta en inicio de la posdespolarización (- 70 mV). Hay axones rápidos y axones lentos. Un ejemplo de rápido son los axones encargados de la “sensibilidad tactil”, toco algo e instantáneamente lo reconozco. Otros son mas lentos, como cuando tocamos algo caliente y nos quemamos.Tarda un poco. Los axones de la “sensibiidad dolorosa y de la temperatura”, son mas lentos. La velocidad está en relación al grosor de la fibra y a la presencia de mielina. Mientras mas gruesos son mas rapidos. Si hay mielina son mas rápidos (50 veces más rápidos que los axones amielínicos). La clasificación que vamos a usar es: A: alfa (propiocepción, cinestesia), beta (tacto,presión), gamma (motor) o delta (dolor, frío) B: autónomas preganglionares C: dolor, temperatura, reflejos. Las A y B son mielinizados, y las C son no mielinizados. Hay enfermedades, como la esclerodermia, donde hay alteraciones a nivel de la mielina, y la conducción se ve fuertemente alterada o inclusive abolida. ------------------------------- SINAPSIS. La forma de estimular un nervio pueden ser de tipo química, eléctricas o mecánica. El mayor porcentaje de sinapsis humanas son químicas en las que el impulso causa la liberación de un neurotransmisor (Acetil colina, serotonina, dopamina). Se constatan sinapsis eléctricas en el periodo de formación intrauterino. En este espacio sináptico se produce un fenómeno donde se transforma energía eléctrica en energía química, llamado transducción, y luego de nuevo, ya en la célula posináptica (nervio, músculo, glándula), se transforma en energía eléctrica. Hay otro porcentaje que es menor donde pasa continuidad, como si fuera un cable y hay otros que son mixtas. Con energía mecánica es posible estimular un nervio, pero no existe en la fisiología humana. Clasificación de las sinápsis: Un botón terminal axónico puede llegar a una espina dendrítica, al soma o al axón de la neurona posináptica. Por lo que la clasificamos a la sinapsis en : 1. Axodendríticas 2. Axosomáticas (cuerpo) 3. Axoaxónica. En el SNC la sinápsis son en un 95 - 98 % axodendríticas. En la médula son 80 % axodendríticas y el 20 % axoaxónicas. El 75 % de las superficie dendrítica es de característica sináptica. Neurotransmisión sináptica: Los potenciales de acción que llegan al terminal presináptico provocan que se abran los canales del ión de calcio controlados por la diferencia de potencial. Los iones calcio (Ca++) se difunden al interior de la célula y causan que las vesículas sinápaticas liberen el neurotransmisor, por ejemplo acetilcolina. En los botones sinápticos hay vesículas. La membrana de estas vesículas es una capa bilipídica (dos capa de fosfolípidos), y en contacto con el citoplasma se asemeja al aceite en agua. Entonces si algún estímulo lleva estas vesículas hasta la membrana, membrana y vesícula se fusionan porque son del mismo material (igual que gotas de aceite flotando en agua, se tocan y se unen). Estas vesículas tienen en su interior proteínas especificas, son neurotransmisores. Estos neurotransmisores son proteínas que se formaron el el cuerpo neuronal y se transportaron hasta el botón terminal vía axón (transporte axoplásmico). Cuando se forma el estímulo eléctrico y llega al botón terminal del axón estas vesículas se fusionen con la membrana y salen los neurotransmisores a la espacio sináptico (de 20 a 40 nanómetros). Estas molécula neurotransmisoras difunden desde los terminales presináticos a través de la hendidura sináptica y se unen a sus sitios receptores (o locus) en los receptores. Como ejemplo de receptor están los canales de sodio (Na+) controlados por ligando. Estamos en este momento frente a la transducción, un estímulo que era eléctrico ahora es químico (proteínas libres en la hendidura sináptica). Se vuelve a hacer eléctrico cuando llega a la célula posináptica, donde se une al receptor, y este permite que se abran los canales sodio, y el sodio se difunde al interior de la célula, convirtiendo en más positiva a la diferencia de potencial de la membrana. Si el potencial de la membrana alcanza el nivel umbral se producirá un potencial de acción. Este proceso de sinapsis tarda 0,5 mseg, es el llamado retardo sináptico. Esto nos lleva a concluir en que mientras más sinapsis tenga una vía nerviosa más lenta será la velocidad conque el estímulo llegue a destino. Una característica muy importante de las sinapsis es que son unidireccionales. Siempre el estímulo viaja desde la neurona presináptica a la posináptica. Facilitación e Inhibición: La célula recibe muchísima información de otros axones. Este estímulo que puede ser positivo (excitador) o negativo (inhibidor). Cada estímulo positivo o excitador facilita el disparo de un potencial de acción, a su vez cada estímulo negativo o inhibidor inhibe el potencial de acción. El estímulo positivo aislado que provoca una sola sinápsis se denomina Potencial Posináptico Excitatorio (PPSE). Cada PPSE promueve la apertura de canales de Na+ permitiendo la entrada de este catión a la célula. El estímulo negativo aislado que provoca una sola sinápsis se denomina Potencial Posináptico Inhibitorio (PPSI). Cada PPSI promueve la apertura de canales de Cl- permitiendo la entrada de este anión a la célula o el cierre de canales de Na+ y Ca++. Podemos deducir que la suma algebraica de PPSE y PPSI (al modificar la diferencia de potencial intra y extracelular) va a determinar (si la diferencia llega a -55 mV) un potencial de acción. Divergencia y Convergencia: Cada axón tiene aproximadamente 1000 botones sinápticos. Sabiendo que existen 100.000.000.000 neuronas podemos afirmar que el Sistema Nervioso cuenta con aproximadamente 100.000.000.000.000 de sinapsis. Cada botón axónico va a diferentes células (nunca hay dos botones de la misma neurona en la misma célula posináptica). Este fenómeno se llama Divergencia. A su vez cada neurona recibe información de 10.000 neuronas, es el fenómeno de Convergencia. Plasticidad Sináptica y Aprendizaje: Los cambios a largo plazo en la función sináptica pueden aparecer como consecuencia de la historia previa de descarga de una sinapsis. Es decir: “la conducción sináptica puede reforzarse o debilitarse sobre la base de la experiencia anterior”. Ellos son: * Potenciación postetánica: es la producción de potenciales posinápticos aumentados en respuesta a la estimulación. Dura hasta 60 segundas y ocurre después de un breve tren de estímulos (tetanizante) en la neurona presináptica. Esta estimulación hace que la concentración de Ca++ se acumule en la neurona presináptica hasta el punto que los mecanismos para mantener bajo el Ca++ intracelular son superados. * Habituación: es cuando un estímulo benigno y se repite una y otra vez y la respuesta a este estímulo desaparece de manera gradual. esto se asocia a la disminución en la liberación del neurotransmisor desde la terminal sináptica, debida a la disminución del Ca++ intracelular. Puede ser de corto o largo plazo. * Sensibilización: es la ocurrencia prolongada de respuestas posinápticas aumentadas después de un estímulo. Esto sucede ante estímulos nocivos. Pueden ser memoria a corto o largo plazo. * Potenciación a largo plazo (PLP): es un aumento persistente que se desarrolla rápidamente de la respuesta del potencial posináptico a la estimulación presináptica, después de un período de estimulación rápidamente repetida de la neurona presináptica. Se parece a la potenciación postetánica, pero es mucho más prolongada y puede durar días. A diferencia de la potenciación postetánica, se inicia con un aumento del Ca++ intracelular en la neurona posináptica en lugar de la presináptica. * Depresión a largo plazo (DLP): es una condición ezactamente opuesta al PLP. ------------------------------- NEUROTRANSMISORES Las neuronas se comunican entre si o con otras células usando dos formas esenciales de transmisión: eléctrica y química. En el primer caso, algunas neuronas se comunican por canales ultramicroscópicos formados por proteínas especiales que establecen uniones estrechas a través de las cuales se produce el flujo electrónico, y se conocen como efapsis. Todavía se consideran atípicas en el sistema Nervioso de los vertebrados, aunque son muy numerosas en el cerebro en desarrollo. En los vertebrados superiores predomina la neurotransmición química. La transmición en la mayor parte de las uniones sinápticas, por o tanto, es química; el impulso causa en el axón presináptico la secreción de un neurotransmisor. Dicho mediador químico se une a receptores ubicados en la superficie de la célula posináptica, lo cual a su vez desencadena fenómenos que abren o cierran conductos presentes la misma membrana posináptica. Los efectos de cada una de las terminaciones sinápticas individuales pueden ser excitadores o inhibidores y, cuando la célula posináptica es una neurona, la suma de todos los efectos excitadores e inhibidores determina si se genera o no un potencial de acción. Por esa razón, la transmición sináptica es un proceso complejo que permite la graduación y el ajuste (modulación) de las actividades neurales, necesario para la función normal. Las terminaciones sinápticas han sido llamadas transductores biológicos, ya que convierten la energía eléctrica en energía química. Este proceso de conversión involucra la síntesis de agentes transmisores, su almacenamiento en vesículas sinápticas y su liberación, causada por impulsos nerviosos en la hendidura sináptica. Los transmisores secretados actúan luego sobre receptores apropiados presentes en la membrana de la célula posináptica y son retirados con rapidez de dicha hendidura sináptica por difusión, metabolismo y recaptación hacia el interior de la neurona presináptica. Todos estos procesos pueden alterarse por la acción de los neurofármacos, por lo tanto se pueden desarrollar fármacos que regulan, no solo la actividad motora somática y visceral, sino también las emociones, el comportamiento y la restante funciones complejas del cerebro. Se considera Neurotransmisor a aquella sustancia que se encuentra distribuida de manera desigual en el sistema nervioso, y si esa distribución va en paralelo con la de sus receptores y la de las enzimas que la sintetizan y catabolizan. De acuerdo a la definición clásica los Neurotransmisores (NT) son sustancias que, tras ser liberadas sinapticamente por las neuronas en respuesta a estímulos apropiados, alteran la actividad de otras neuronas o células efectoras mediante la interacción con macromoléculas protéicas, los receptores. Entonces para comprobar que una sustancia es un neurotransmisor debemos demostrar los siguientes hechos o criterios: * Anatómico: 1. La sustancia existe en los terminales sinápticos. 2. Las enzimas para su síntesis se hallan en los terminales presinápticos. * Fisiológico: 1. El transmisor se libera cuando el impulso nervioso llega a la terminal. 2. El transmisor se libera en cantidades suficientes para producir cambios en los potenciales posinápticos. 3. La administración experimental del NT produce cambios en los potenciales posinápticos. 4. El bloqueo de dicha sustancia impiden que el impulso presináptico modifique la actividad posináptica. Las moléculas receptoras son específicas para cada neurona y forman un complejo funcional con los elementos de traducción y amplificación de la célula pos-sináptica, capacitando a ésta para responder adecuadamente a los diferentes ligandos extracelulares. Los recetores se encuentran el la membrana de la célula posináptica, y como hemos dicho, cuando es “activado” por el neurotransmisor produce una cadena de reacciones químicas la que ejerce una función. Ejemplo: abrir los canales de Na+. También existen receptores presinápticos que se ubican en la membrana presináptica. Estos receptores presinápticos o autoreceptores muchas veces inhiben una secreción adicional del ligando (NT) y suministran control de retroalimentación. Clasificación de los Neurotransmisores: Podemos agrupar a los neurotransmisores por familias o categorías basándonos en su química; algunos son aminas, otros aminoácidos y muchos son polipéptidos. En términos generales el sistema nervioso (SN) utiliza dos tipos principales de sustancias químicas para llevar a cabo la comunicación interneuronal: A. Transmisores de bajo peso molecular, fundamentalmente aminas y aminoácidos. B. Péptidos neuroactivos o neuropéptidos (NP): - No- Peptídicos: Acetil Colina Histamina Monoaminas : Catecolaminas (Dopamina, Noradrenalina, Adrenalina), Indolaminas (Serotonina) Aminoácidos: Excitadores (Glutamato, Aspartato), Inhibidores (GABA, Glicina) - Peptídicos (Neuropéptidos): Sustancia P y opioides endógenos A- Neurotransmisores no peptídicos: Acetil Colina (ACh) Fue el primer neurotransmisor conocido. Es el ester acetilo de la colina. La ACh es el neurotransmisor utilizado en la unión neuromuscular, en las sinapsis ganglionares del sistema nervioso simpático y parasimpático y en las fibras post-ganglionares del sistema nervioso parasimpático. Además se encuentra en varias vías de SNC, particularmente el núcleo caudado, telencéfalo basal y tronco cerebral. Las neuronas que median su transmisión a través de este NT son denominadas neuronas colinérgicas. En los receptores para ACh post-sinápticos ocurren una serie de cambios en su conformación en el momento que se une una molécula del NT a ellos. Estos cambios de configuración producen finalmente la apertura de un conducto específico para Na+, permitiendo la entrada del catión a la célula nerviosa. Todo esto trae como consecuencia un potencial despolarizante. Funciona como un neurotransmisor conduciendo los impulsos eléctricos entre las células nerviosas a través de las sinapsis y desde las células nerviosas hasta los músculos causando su contracción. Una vez que la molécula del neurotransmisor se ha unido al receptor post-sináptico debe ser inactivada rápidamente, puesto que si actúa un tiempo excesivo se perdería precisión en la transmisión. El NT es destruido (metabolizado) entonces por enzimas situadas en el espacio sináptico. En el caso de la ACh existe una enzima llamada acetilcolinesterasa que puede hidrolizar 25.000 moléculas de ACh por segundo. La acetilcolina actúa sobre las células blanco a través de dos grupos distintos de receptores: muscarínicos y nicotínicos. En un cerebro normal, los niveles de dopamina y acetilcolina, se encuentran en equilibrio e igualados en sus funciones inhibitorias y excitatorias. Cuando se reducen los niveles de dopamina, se rompe dicho equilibrio pues la acetilcolina comienza a tener un exceso en su actividad excitatoria, lo que provoca enfermedad de Parkinson. La dopamina se encuentra en la pars compacta de la sustancia negra y se ignoran las causas por las que sus neuronas mueren y dejan de mantener el sistema en equilibrio sobre el cuerpo estriado. La ausencia o alteración de la ACh en la placa neuromuscular produce una enfermedad grave, con flacidez muscular generalizada hasta la impotencia respiratoria, llamada Miastenia Gravis. Histamina Las neuronas histaminérgicas tienen sus cuerpos celulares en los núcleos tuberomamilares del hipotálamo posterior y sus axones se proyectan hacia todas las partes del encéfalo, entre ellas la corteza cerebral y la médula espinal. Por eso, el sistema histaminérgico se parece a los sistemas noradrenérgicos, adrenérgicos, dopaminérgicos y serotoninérgicos, en que tiene proyecciones que salen de relativamente pocas células y van hacia todas las partes del SNC. La histamina se encuentra también en células de la mucosa gástrica y en células que contienen heparina y a las que se les llama células cebadas. Hay tres tipos conocido de receptores para la histamina: H1, H2 y H3. Los tres se encuentran en tejidos periféricos y en el encéfalo. La mayor parte de los receptores H3 son presinápticos y ellos median la inhibición de la liberación de la histamina y de otros transmisores. La función del sistema histaminérgico en el encéfalo es incierta, aunque la histamina se ha relacionado con el despertar, el comportamiento sexual, la regulación de la secreción de algunas hormonas de la hipófisis anterior, la presión arterial, el acto de beber y el umbral para el dolor. Catecolaminas Las catecolaminas son un grupo de aminas derivadas de la fenilalanina (aa esencial de la dieta)o de su metabolito la tirosina. La tirosina es un aa que obtenemos de la dieta o del metabolismo de la fenilalanina. Aunque la mayor parte de este aa (tirosina) procede de la dieta en alimentos como los quesos, la carne roja y de pescado, los vinos, la banana, etc. La catecolaminas son extremadamente importantes por su amplia distribución y especialmente su síntesis ya que a este nivel actúan gran parte de los neurofármacos con que disponemos en el presente. Ejemplo: L-dopa (precursor de la Dopamina) para el tratamiento del Parkinson. Ellas son la Dopamina, la Adrenalina y la Noradrenalina. Precursores y síntesis: fenilalanina (dieta) --- tirosina (dieta) --- dopa --- dopamina --- noradrenalina ---adrenalina Conociendo esta secuencia o cadena de síntesis podemos deducir que cualquier célula que necesite NA (por ejemplo) va a sintetizar primero DA. Por lo tanto la afectación en la síntesis de la Dopamina va a alterar la presencia de NA y Ad en el organismo. Se estima que las catecolaminas son neurotransmisores del 15 % de las sinápsis del cuerpo estriado y del 5 % de las del hipotálamo. - Noradrenalina (NA) También denominada Norepinefrina. Tiene funciones de neurotransmisor, neuromodulador y hormona. Es secretado (por ser una catecolamina) por la médula de la glándula suprarrenal. La NA pertenece al grupo de las catecolaminas junto con la Dopamina (DA) y la Adrenalina (Ad). Todas las catecolaminas se forman usando como precursor al aminoácido (aa) tirosina. Es el neurotransmisor de las fibras post-ganglionares del sistema nervioso simpático, y en el SNC se identificaron grupos celulares con altas concentraciones de este neurotransmisor, particularmente en las neuronas del Locus Coereleus (núcleo del tronco cerebral). Su principal acción es neuromoduladora. Se ha implicado esta sustancia en la vigilia y en los estados de activación, en la autoestimulación intracraneal y en el aprendizaje y la memoria. - Serotonina - Adrenalina. Este neurotransmisor se encuentra distribuido por todo el organismo. En el SNC lo encontramos en el Hipotálamo, Tálamo, sustancia gris periacueductal, médula espinal. Dopamina (DA) Se encontró en neuronas de las vía nigroestriada que proyectan desde la sustancia nigra al caudado-putamen, en pequeñas neuronas del tronco cerebral y en el sistema límbico. Este NT está relacionado con el control de los movimientos. Su déficit produce una enfermedad llamada Parkinson (véase neurofarmacología). Para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson se usa el precursor L-Dopa para aumentar la cantidad de Dopamina disponible. Este hecho alivia los síntomas parkinsonianos, pero origina tambián un aumento en la producción de NA y Ad, ocasionando un exceso de actividad del sistema nervioso simpático. La DA es metabolizada por dos sistemas enzimáticos comunes a todas las catecolaminas: la MAO o la COMT. Los fármacos que inhiben la MAO (IMAO) tienen actividad antidepresiva y son muy usados en psiquiatría. Al inhibir la MAO se altera el metabolismo de las catecolaminas produciendo alteraciones sistémicas (reacciones indeseadas o adversas). - Glutamato - GABA y Glicina fuente: www.guiasdeneuro.com.ar (Dr. Bernardo Sonzini Astudillo)

Tipos de sinapsis