DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO

ANALISIS ESPECIALES DEL LCR

El análisis sistemático del LCR puede complementarse con la realización de otras pruebas diagnósticas, como los diferentes tests para la determinación de globulinas, electroforesis de proteínas, cultivos microbiológicos, pruebas bioquímicas seleccionadas, análisis inmunológicos, etc. La elección de las pruebas adicionales a realizar dependerá en gran medida de los resultados obtenidos en el análisis rutinario, así como de otros datos obtenidos durante el examen general y neurológico del paciente.

TEST DE PANDY:

El test de Pandy es una prueba general para la detección de globulinas en el LCR, pero por desgracia no identifica los elementos específicos involucrados en el proceso patológico. Para su realización se utiliza una solución saturada de ácido fenólico en agua destilada conocida como reactivo de Pandy. La prueba se basa en la intensidad de la turbidez producida al añadir varias gotas de LCR rico en globulinas a 1 ml de reactivo de Pandy. Es probable que no sólo las globulinas, sino que también la albúmina pueda dar lugar a reacciones positivas.
Se vierte aproximadamente 1 ml del reactivo de Pandy en un tubo de vidrio transparente sobre un fondo oscuro. Posteriormente, se deja deslizar unas cuantas gotas del LCR por las paredes del tubo. La prueba será positiva ante cualquier grado de turbidez que se observe:
1+: Opalescencia.
2+: Ligera tubidez.
3+: Intensa turbidez.
4+: Precipitación.

Las diferentes inttensidades en la turbidez se correlacionan con las diferentes concentraciones de globulinas (inmunoglobulinas). Es una prueba bastante sensible, permitiendo la detección de globulinas por encima de los 50 mg/dL.

TEST DE NONNE-APELT:
Se realiza con el reactivo de Nonne-Apelt, que contiene una solución saturada de sulfato amónico. El método se basa en la presencia de turbidez en el LCR al interaccionar con el reactivo de Nonne-Apelt, para lo que se cubre el reactivo con una misma cantidad de LCR. Este test es muy específico para determinar globulinas, no reaccionando ante la presencia de albúmina. La valoración se establece del mismo modo que para el test de Pandy:
1+: Opalescencia.
2+: Ligera turbidez.
3+: Intensa turbidez.
4+: Precipitación.

Se obtiene un valor positivo ante enfermedades inflamatorias o infecciosas del cerebro y/o de la médula espinal.

ELECTROFORESIS DE PROTEINAS:
Es un procedimiento complejo, siendo necesario remitir la muestra a un laboratorio especializado. Para su realización, en muchas ocasiones es necesario concentrar el LCR mediante la utilización de membranas o filtros, además requiere una cantidad de muestra bastante alta, lo que limita su empleo en medicina veterinaria. Aporta información exacta sobre la proporción de albúmina y globulinas en la muestra, permitiendo excluir algunos procesos patológicos. Es aconsejable no realizarlo en muestras contaminadas con sangre. Actualmente, se realizan variantes modificadas como el electroisoenfoque.

CUANTIFICACION DE ALBUMINA E INMUNOGLOBULINAS:
Son técnicas que permiten valorar la producción intratecal de proteínas. En medicina humana, ha adquirido en los últimos años una gran importancia la determinación de la producción intratecal de Ig G en pacientes con hiperproteinorraquia; permitiendo excluir aquellas patologías que causan lesiones en la barrera hematoencefálica, y orientar el diagnóstico a patologías con producción local de anticuerpos por agentes infecciosos, fúngicos, parasitarios, o por enfermedades autoinmunes.
Ante un paciente con hiperproteinorraquia, debemos valorar si el aumento de proteínas es por un incremento de albúmina, inmunoglobulinas o ambas. La albúmina no puede sintetizarse localmente, por lo que su incremento en LCR es consecuencia de una lesión en la barrera hematoencefálica (o contaminación durante la extracción). En ausencia de lesión en la barrera hematoencefálica, la presencia de cantidades relativamente elevadas de inmunoglobulinas es por producción intratecal en las células linfoides perivasculares.
Las concenraciones de albúmina e Ig G se determinan mediante técnicas cuantitativas de Inmunodifusion Radial de bajo o ultra-bajo nivel y por ELISA.
Hay una serie de fórmulas y complejos algoritmos que nos permiten clarificar la procedencia de las proteínas del LCR. Citaré sólo algunas sencillas:

Cociente de albúmina:
Cociente de albúmina = 10 x Albúmina en LCR (mg/dL) / Albumina sérica (gr/dL)
La determinación del cociente de albúmina permite valorar la integridad funcional y de flujo de la barrera hematoencefálica. Un valor mayor a 0,3 es indicativo de lesión en la barrera hematoencefálica con escape de albúmina al LCR.

Indice de Ig G:
Esta fórmula puede ayudar en la diferenciación entre la producción intratecal de anticuerpos, y la exudación de inmunoglobulinas desde el plasma.
Indice de Ig G = 10 x Ig G en LCR/Ig G en suero / Albúmina en LCR/Albúmina en suero
Un ïndice de Ig G mayor a 1 sugiere una producción intratecal de Ig G.

Coeficiente Ig C específico:
Es una variante de la anterior fórmula. Se utiliza cuando queremos valorar anticuerpos específicos frente a un agente infeccioso. Puede resultar interesante determinar si la presencia de anticuerpos poliespecíficos en el LCR por agentes infeccosos o parasitarios, es por producción intratecal de Ig G en LCR o si es por difusión de los anticuerpos a través de la membrana hematoencefálica. Un indice de Ig G elevado indicaría infección “in situ” con producción intratecal de anticuerpos. Por ejemplo, para la toxoplasmosis sería:
Coef. Ig C esp. = ( Ig G T. gondii en LCR / Ig G T. gondii en suero) x ( Ig G total en suero / Ig G total en LCR )
En la fórmula pueden sustituirse las variables de Ig G total en suero o en LCR, por determinaciones de cualquier otro anticuerpo específico (por ej: calicivirus en gatos, u otro agente que pueda tener un título elevado en suero tras la vacunación, pero que no cause infección en SNC)). Deberá utilizarse el mismo método laboratorial para determinar los anticuerpos en suero y en LCR. Valores mayores de 1, indican una producción local de anticuerpos poliespecíficos a Toxoplasma gondii (y por lo tanto infección intratecal). Sin embargo, según algunos estudios, han sido observados casos de animales normales con valores mayores a 1 para un determinado agente infeccioso (por ej. T. gondii en gatos), por lo que hasta que no se disponga de más infomación debemos interpretar éstos resultados con cautela.
En medicina humana, se aplican métodos cualitativos que, además de valorar la proporción relativa de albúmina/inmunoglobulinas, permiten valorar la producción intratecal de Ig G mono, oligo y policlonales, utilizando técnicas de isoelectroenfoque en gel de poliacrilamida. Posteriormente, se realiza una inmunofijación con tinción específica de las Ig G pera evidenciar las bandas. Por ejemplo, esta técnica se utiliza como complemento diagnóstico de patologías desmielinizantes como es el caso de la esclerosis múltiple.

PESO ESPECIFICO:

Puede determinarse mediante un refractómetro clínico estándar, aunque es un parámetro de escasa utilidad por su baja sensibilidad. Muchos LCR anormales tienen un peso específico dentro de los límites normales.

GLUCOSA:

La cantidad de glucosa en LCR es aproximadamente el 60 – 80 % de los niveles encontrados en sangre. En animales con hiperglucemia severa, la concentración relativa puede disminuir por debajo del 40 %. Algunos autores proponen los márgenes de referencia para la glucosa en LCR entre 40 y 70 mg/dL. La disminución de glucosa en LCR recibe el nombre de hipoglucorraquia y su aumento, hiperglucorraquia. La hipoglucorraquia se relaciona con procesos inflamatorios de las meninges y algunas neoplasias intracraneales. La determinación de glucosa en LCR es una prueba de baja especificidad, por lo que no se realiza con frecuencia en medicina veterinaria.

ACIDO URICO:

Algunos estudios recientes, informan de que el ácido úrico aumenta el doble su concentración en el LCR de perros con meningiomas intracraneales. Son ensayos preliminares y no hay disponible, por el momento, de un método validado para su determinación en LCR para el paciente canino.

CLORUROS:

La determinación de cloruros en LCR se realiza con escasa frecuencia. En condiciones normales, los niveles de cloro son ligeramente más elevados que en el suero. El método de referencia clásico para determinar el cloro en suero o LCR es mediante electrodos ion-selectivos. Los valores de referencia oscilan entre 180 – 250 mmol/L, estando disminuidos en situaciones de hipocloremia o meningitis.

ENZIMAS:

Se ha propuesto la medición de algunas enzimas como la lactato deshidrogenasa (LDH), creatinkinasa (CK) y aspartato aminotransferasa (AST), para facilitar el diagnóstico de ciertas enfermedades neurológicas, pero su utilidad es bastante limitada, hasta que no estén disponibles procedimientos validados para pequeños animales que permitan determinar las isoenzimas específicas para el SNC.

CULTIVOS MICROBIOLOGICOS:

Las infecciones bacterianas de LCR son bastante raras, por lo que en la práctica, el cultivo se realiza con escasa frecuencia, además son relativamente frecuentes los falsos negativos a partir de LCR procedente de pacientes caninos. Las bacterias más frecuentemente implicadas en las meningitis bacterianas son Staphylococcus aureus, S. epidermidis, S. albus, Pasteurella multocida, Actinomyces y Nocardia. Se recomienda la realización de siembras del LCR y hemocultivos del mismo paciente para aerobios y anaerobios.

DIAGNOSTICO INMUNOLOGICO DEL LCR:

Los análisis serológicos del LCR se realizan fundamentalmente para el diagnóstico de enfermedades virales, fúngicas y rickettsiales, pero tiene menos valor en el diagnóstico de las meningitis/encefalitis bacterianas.
En los animales sanos la barrera hematoencefálica es relativamente eficiente para impedir el paso de inmunoglobulinas de la sangre al LCR. Se estima que tan solo el 0,1 % de la inmunoglubulinas presentes en el plasma difunden al LCR, por lo que encontrar títulos elevados en el LCR es signo de disfunción en la barrera hematoencefálica, o infección del SNC con producción intratecal de anticuerpos. La fiebre puede “abrir” temporalmente la barrera hematoencefálica, permitiendo la difusión de anticuerpos al LCR. No deben utilizarse para su análisis serológico aquellas muestras de LCR con evidencias de contaminación con sangre. Si se descarta una alteración en la barrera hematoencefálica, los títulos altos de inmunoglobulinas sugieren que el organismo al que se dirigen los anticuerpos son la causa de la encefalitis.
El principal interés para la realización de pruebas serológicas del LCR es que los títulos de anticuerpos elevados para un determinado agente infeccioso, son más confiables de infección activa del SNC que los títulos séricos. Por ejemplo, puede ser útil realizar serología del LCR en animales vacunados en aquellos casos en que el método diagnóstico laboratorial no permite la diferenciación entre los anticuerpos vacunales y los inducidos por infección natural.
Es recomendable realizar los análisis serológicos del LCR junto con serologías de la sangre, utilizando el mismo método diagnóstico. Este procedimiento nos permitirá establecer comparaciones de los títulos en ambos líquidos orgánicos. Si además cuantificamos las inmunoglobulinas totales del suero y LCR podemos valorar si hay producción intratecal de anticuerpos, lo que se correlaciona con infección del SNC.
Por otro lado, las modernas técnicas de PCR (Polimerase Chain Reaction) permiten detectar la presencia en el LCR de material genético (o protéico) procedente de agentes infecciosos y parasitarios con un elevado grado de sensibilidad y especificidad. Pueden dar falsos negativos cuando las partículas infecciosas están adheridas a membranas o formando complejos Ag-Ac no encontrándose presentes en el LCR.

A continuación se exponen algunas particularidades referentes a algunas enfermedades infecciosas con afectación del SNC.

Moquillo canino: Las técnicas serológicas más utilizadas para el diagnóstico del moquillo canino son inmunofluorescencia indirecta (IFI), neutralización y ELISA. Títulos positivos en LCR confirman la infección, si se excluye la contaminación con sangre, o el título es relativamente alto en relación con el sérico, ya que son muy pocos los anticuerpos maternales o vacunales que atraviesan la barrera hematoencefálica. Puede realizarse la valoración del índice de Ig G o del coeficiente Ig C específico con el objeto de valorar la integridad de la barrera hematoencefálica y la producción intratecal de anticuerpos específicos. La demostración de títulos de anticuerpos Ig M son indicativos de infección aguda, mientras que las Ig G (en ausencia de Ig M) son caracterísitcos de enfermedad progresiva crónica o infección antigua. Las técnicas más modernas de PCR tienen la ventaja de que pueden detectar la presencia del virus en fases tempranas de la infección, por lo que no es preciso esperar a la seroconversión. Un resultado positivo por PCR es diagnóstico de la enfermedad, siendo raros los falsos positivos derivados de una inmunización pasiva. Sin embargo, los falsos negativos son más abundantes, sobretodo en fases tardías cuando el animal tiene una carga viral mínima.

Toxoplasma: Las pruebas serológicas utilizadas para la detección de anticuerpos anti-toxoplasma son: Test de Sabin y Feldman (prueba de referencia clásica), hemaglutinación indirecta, fijación de complemento, IFI, ELISA e inmunodermorreacción; de las cuales las más interesantes por su fiabilidad y practicidad son IFI y ELISA. En suero se utilizan muestras pareadas con 10-14 días de diferencia para valorar titulos crecientes de Ig G que confirmen la infección activa. Un título Ig G positivo único es inespecífico. Títulos de Ig M elevados se han considerado clasicamente como indicativos de infección activa o reciente, aunque diversos estudios han señalado que en el caso de la toxoplasmosis, las Ig M pueden permanecer durante meses, o incluso años tras la primoinfección. Puede demostrarse la producción intratecal de Ig G valorando los anticuerpos en suero y LCR al mismo tiempo y calculando el coeficiente Ig C específico.

Neospora: Se utiliza IFI o ELISA para demostrar la presencia de anticuerpos específicos de Neospora caninum. Se utilizan 2 muestras séricas con 10 – 14 días de diferencia. Títulos crecientes (el cuadruple) confirman la infección activa. Un título positivo único indica exposición previa, aunque no confirma la infección activa.

Cryptococcus: La demostración de antígenos en LCR por técnicas de ELISA o Aglutinación en Latex son muy sugestivos de infección activa. El diagnóstico definitivo se realiza mediante la observación microscópica de las estructuras fúngicas características.

VALORACION DE LA PRESION INTRACRANEAL DEL LCR:

Se cuantifica mediante un manómetro antes de la recolección del LCR. Los valores normales en el perro dependen del peso corporal, aunque en general oscilan entre 50 y 140 mmH2O. Tiene un valor limitado, por lo que no se emplea con frecuencia en medicina veterinaria.