DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO

OBTENCION DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

La obtención del LCR está contraindicada cuando se sospecha de un aumento de presión intracraneal, debiendo observar detenidamente al paciente antes de proceder, ya que un cambio brusco en la presión intracraneal producido por la recolección de LCR, puede ocasionar una herniación cerebral. La alteración de los pares craneales con síntomas como anisocoria, midriasis y falta del reflejo pupilar, pueden ser posibles indicadores de aumento de la presión intracraneal. Otros signos incluyen estupor o alteraciones de la conciencia, alteración en el patrón respiratorio, bradicardia y coma. Ante éstos signos es recomendable posponer la obtención del LCR. Si ésto no es posible, algunos autores recomiendan administrar manitol (2 g/kg, IV) durante 30 minutos, una hora antes de la inducción, y furosemida (2 mg/kg, IV), asi como succinato sódico de metilprednisolona (Urbason) (20 mg/kg IV, lentamente) entre 10 y 15 minutos antes de la inducción. Además, es de suma importancia hiperventilar al animal durante 5 minutos antes de iniciar el procedimiento. La aplicación de estas prácticas minimizan el riesgo de herniación cerebral.

El animal debe estar completamente inmóvil, por lo que el LCR se obtiene bajo anestesia. Puede realizarse mediante punción atlanto-occipital, o punción lumbar. El lugar de recolección debe elegirse en base a la localización de la lesión. Si se localiza por encima del foramen magnum o del segmento craneal de la médula espinal realizaremos la punción en el espacio atlanto-occipital (Cisterna magna o cerebromedular). En lesiones caudales a la médula cervical craneal, puede obtenerse mediante punción lumbar. En caso de duda debe se recolectará mediante punción atlanto-occipital, ya que tiende a tener menor contaminación con sangre. Puede llegar a extraerse de forma segura hasta 0,2 ml/kg de LCR. Aunque es aconsejable obtener una cantidad mayor de LCR, un volumen de 0.5 ml permite la realización de la mayoría de las pruebas laboratoriales de rutina.

PUNCION ATLANTO-OCCIPITAL:

Mediante la punción atlanto-occipital se accede a la cisterna cerebromedular. Previamente, se rasura y se prepara una zona estéril extendida unos 3-4 cm en cada dirección, a partir de la línea media, desde la porción craneal a la protuberancia occipital, y caudal al proceso espinoso dorsal de axis. Posteriormente, se coloca al animal en decúbito lateral (decúbito lateral derecho, si el clínico es diestro). La cabeza y el cuello del paciente se traen hasta el borde de la tabla, colocando la nariz paralela a la mesa y flexionando la cabeza ventralmente con el objeto de abrir al máximo el espacio atlanto-occipital. Si es necesario, acolcharemos la cabeza y cuello con toallas o papel absorvente para mantener la cabeza y la columna cervical rectas. Con unos guantes estériles, se introduce la aguja (con el bisel orientado cranealmente, en lesiones craneales al foramen magnum, o caudalmente, en lesiones craneocervicales extremas) en el cruce de dos líneas imaginarias, una conectando el borde anterior de cada ala del atlas, y la otra desde la cresta occipital hasta encontrar la primera línea a un ángulo de 90 º. Se usa una aguja de calibre 20G o 22G y 1 ½ pulgada (3,8 cm), con fiador, aunque en perros grandes, o muy obesos, puede ser necesaria una aguja de 5 cm. En gatos y perros pequeños, puede utilizarse una palomilla de 1,2 cm y calibre 21G. La aguja se inserta perpendicular a la piel y en dirección a la punta de la nariz. Generalmente, cuando se entra en el espacio subaracnoideo se aprecia una disminución de la resistencia de la aguja al atravesar la duramadre. En ese momento, se retira el fiador y se evita la primera gota para reducir la contaminación de la muestra. El LCR se deja gotear en los tubos. Se recomienda utilizar dos tubos; primero uno con EDTA (el más importante), y si el tamaño del animal lo permite, se utiliza otro tubo sin anticoagulante. En caso de que se envíen las muestras a un laboratorio externo, es mejor consultar las preferencias del recipiente a recolectar.

La punción atlanto-occipital no está exenta de riesgos, y si la aguja se inserta en la médula espinal o la base del tallo encefálico, pueden producirse anormalidades neurológicas leves a graves que varían desde depresión respiratoria hasta ataxias, tetrapasesia y muerte.

PUNCION LUMBAR:

Se rasura y esteriliza una zona extendida unos 3-4 cm a cada lado de la línea media desde la porción craneal de las alas de íleon hasta la apófisis espinosa de L6. Se coloca al animal en decúbito lateral (decúbito lateral derecho para clínicos diestros) y se flexiona el área lumbosacra atrayendo cranealmente las extremidades posteriores. Se inserta la aguja en la línea media, perpendicular a la médula, y en el borde craneal de la apófisis espinosa de L6. En algunas ocasiones, se producirá una contracción de las extremidades posteriores, lo que indica perforación de la duramadre. Una vez llegado a éste punto se retira el fiador y se desecha la primera gota para evitar la contaminación. Finalmente, se recolecta en los tubos adecuados.

El lugar se extracción preferible por la mayoría de clínicos, es en la cisterna cerebromedular, aunque en los pacientes felinos se puede obtener LCR con cierta facilidad mediante punción lumbar. En el perro su extracción es mas difícil que por punción en la cisterna cerebromedular, y además, las muestras suelen estar más contaminadas con sangre.

Si se observa hemorragia durante la punción, debe extraerse la aguja e insertar una nueva. Una punción hemorrágica inicial, no implica una contaminación con sangre en la próximas pounciones.