DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO

IDENTIFICACION DE LOS PATRONES ANORMALES

Como ya hemos comentado, el análisis rutinario del LCR se compone de 3 fases. En base a estos 3 criterios, obtendremos una serie de patrones que nos ayudarán a interpretar los resultados del análisis del LCR.
Recuento total de hematíes y de células nucleadas (RTCN).
Estudio citológico.
Valoración de las proteínas.
Hace algunos años, sólo se realizaba una evaluación citológica del LCR cuando se obtenían unos valores anormales en el RTCN. Actualmente, esto no tiene validez, ya que se ha demostrado que pueden observarse alteraciones en los patrones citológicos en muestras con RTCN normales.
Los valores de referencia normales para las proteínas y células del LCR son muy bajos, por lo que pequeños aumentos pueden ser indicadores sutiles de algún proceso patológico subyacente.

PATRONES ANORMALES CON RTCN NORMAL:

A - Aumento de proteínas con RTCN normal:

Esta situación se denomina disociación cito-albuminémica. El aumento de proteínas en el LCR se produce por 3 mecanismos:
Hemorragia: yatrogénica o patológica.
Alteraciones en la barrera sangre-LCR con “escape” de proteínas.
Producción localizada de inmunoglobulinas.

En los procesos inflamatorios, el aumento de proteínas suele ir acompañado generalmente de pleocitosis, aunque no es infrecuente observan un aumento de proteínas con un RTCN normal. La concentración de proteínas en plasma es unas 200 – 300 veces mayor que la del LCR normal, por lo que cualquier pequeña lesión en la barrera sangre-LCR puede aumentar significativamente la concentración de proteínas en el LCR.

En algunas enfermedades inflamatorias, las proteínas están aumentadas sin evidencias de pleocitosis. Los procesos más frecuentes en los que puede observarse hiperproteinorraquia sin pleocitosis son las lesiones medulares por enfermedad de disco intervertebral, traumatismos (fracturas), embolismo fibrocartilaginoso y espondilomielopatía cervical. La historia clínica, radiografías, con y sin contraste, y la resonancia magnética pueden ayudar a la correcta identificación de éstos procesos. Debe tenerse en cuenta que las proteínas aumentarán su concentración, en mayor medida, caudalmente a la localización de la lesión; por lo que si la lesión se localiza en regiones torácica o lumbar, el LCR extraido de la cisterna cerebromedular puede no manifestar aumentos significativos en su concentración protéica. En éstos casos, la punción lumbosacra podría evidenciar el aumento de proteínas.

Las neoplasias del SNC pueden dar lugar a un aumento de la concentración de proteínas sin aumento del RTCN. Este patrón, generalmente se observa en neoplasias a nivel interno o profundo del parénquima del cerebro y está ocasionado por aumentos en el drenaje vascular, necrosis tisulares, o por producción local de inmunoglobulinas. En aquellas neoplasias superficiales, próximas a los puntos de localización anatómica del LCR, con frecuencia se observa pleocitosis con células linfoides neoplásicas en el caso del linfoma; y abundantes neutrófilos en los meningiomas (por reacción inflamatoria superficial).

Muchos procesos degenerativos de la médula espinal pueden presentar éste patrón analítico. Generalmente, se trata de procesos hereditarios con clara predisposición racial. Un ejemplo, es la mielopatía degenerativa del pastor alemán.

Finalmente, debe considerarse que, a veces, en algunos procesos inflamatorios de etiología infecciosa, que tipicamente causan pleocitosis leves o moderadas con hiperproteinorraquia, como es el caso del moquillo, pueden manifestarse sin pleocitosis significativa.

B - Aumento en el número de eritrocitos:

La presencia de eritrocitos en el LCR se debe la mayoría de las veces a contaminación de la muestra durante la punción. Como ya se ha comentado, la observación de hilillos de sangre durante la extracción es indicativo de contaminación y al centrifugar se observará un sobrenadante claro. En situaciones de hemorragia patológica o diapédisis hemorrágica, el sobrenadante se observará rosado o amarillento (xantocrómico) ya que los hematíes se lisan rápidamente en el LCR liberando la hemoglobina.

Las diapédesis hemorrágica con alteración en la permeabilidad vascular se asocia normalmente con pleocitosis y otras anormalidades citológicas. La presencia de macrófagos con fenómenos de eritrofagocitosis, o con cristales de hemosiderina son claramente indicativos de hemorragias intracavitarias.

La presencia de hemorragia real intracavitaria puede deberse a procesos inflamatorios que afectan la permeabilidad vascular o a coagulopatías. También se observa en áreas de necrosis dentro del SNC como consecuencia de embolias o enfermedades de disco intervertebral que inducen mielomalacia.

C - Aumento del porcentaje de neutrófilos:

Ya ha sido referido que los neutrófilos son infrecuentes en el LCR normal. Algunos estudios consideran que un aumento porcentual significativo (> 20%) de neutrófilos con un recuento de células nucleadas normal, puede considerarse como patológico, indicando inflamación leve del SNC. Las protusiones del núcleo pulposo del disco intervertebral, ocasionan una reacción inflamatoria con aumento del porcentaje de neutrófilos en el LCR pasados 1 o 2 días tras el evento, y que en numerosas ocasiones se manifiestan sin pleositosis. Otras lesiones espinales agudas, como el embolismo fibrocartilaginoso o un traumatismo, originan un proceso inflamatorio con similares efectos en el LCR. Las muestras obtenidas en el espacio lumbosacro, son las que mayor probabilidad tienen de manifestar dichos hallazgos.

D - Aumento del porcentaje de eosinófilos:

La evidencia de eosinófilos en el LCR es siempre considerado como anormal. En ocasiones se puede observar algún eosinófilo cuando hay una elevada contaminación con sangre. Pueden observarse eosinófilos sin pleocitosis en migraciones parasitrarias al SNC y en algunas infecciones protozoarias como en neosporosis.

PATRONES ANORMALES CON RTCN AUMENTADO:

Ya hemos definido la pleocitosis como el aumento del RTCN en el LCR. La pleocitosis puede ser de diferentes grados considerandose leve si el número de células nucleadas está comprendido entre 5 y 25 cél/microL, moderada entre 26 y 100 cél/microL y marcada si se cuentan más de 100 cél/microL.

A - Pleocitosis neutrofílica:

Cuando en una pleocitosis moderada o marcada, más del 70 % de las células observadas se corresponden con neutrófilos. Es uno de los eventos que ocurre con mayor frecuencia durante los examenes rutinarios del LCR. En perros se asocia a meningitis que responde a corticoides y en la vasculitis necrotizante. Los neutrófilos se encuentran tipicamente hipersegmentados (pleocariocíticos) observándose sin signos degenerativos. Los cultivos del LCR suelen ser negativos. En éstas patologías en las que se presupone un componente inmunomediado, los RTCN muy a menudo son muy altos excediendo las 1.000 cels/microL. En el gato, la causa más probable de pleocitosis neutrofílica, es por infección del virus de la peritonitis infecciosa felina.
La meningitis de origen bacteriano es otra causa de pleocitosis neutrofílica, aunque es muy infrecuente en el perro y el gato. Debe sospecharse cuando se observan neutrófilos degenerados y bacterias fagocitadas. La confirmación se realizará mediante cultivo microbiológico. En el perro, otra causa bastante rara de pleocitosis neutrofílica es la infección con Ehrlichia spp.
Con menor frecuencia, la pleocitosis neutrofílica puede ser reflejo de una situación de necrosis dentro del SNC. Esta situación, ha sido descrita en procesos neoplásicos como en meningiomas y (en medicina humana) en encefalitis víricas agudas. La afectación neurológica en animales con infecciones fúngicas sistémicas, tambíen puede ocasionar una pleocitosis neutrofílica, aunque los organismos puedan o no ser observados durante la evaluación citológica.
Hay que tener en cuenta que tras la realización de una mielografía se puede dar una respuesta inflamatoria que, generalmente, incluye una mezcla de varios tipos celulares, aunque pueden predominar claramente los neutrófilos. Tal respuesta se inicia a partir de los 90 minutos tras la administración del contraste, permaneciendo hasta un mínimo de 24 horas. Es por ello obvio, que debe extraerse el LCR antes de la inyección del contraste.
Puede observarse una pleocitosis neutrofílica leve o moderada (además de en los procesos anteriormente citados) en algunas enfermedades agudas no inflamatorias, como en enfermedad discal, en traumas espinales y espondilopatías cervicales.

B - Pleocitosis linfocítica o mononuclear:

Las pleocitosis linfocíticas puras se componen de una población de más del 70 % de linfocitos maduros pequeños y de linfocitos reactivos, aunque también puede incluir una cantidad variable de células monocitoides. Un ejemplo típico es el virus del moquillo, que clasicamente puede obtenerse un patrón de pleocitosis linfocítica leve a moderada. Otras enfermedades virales también producen éste mismo patrón citológico, salvo el virus de la peritonitis infecciosa felina. Otra causa frecuente de pleocitosis linfocítica es la meningoencefalitis granulomatosa (MEG), aunque los hallazgos citológicos observados en la MEG pueden ser muy variables, incluyendo pleocitosis neutrofílica y mixta.
Los pacientes con linfoma exfoliativo con afectación del SNC pueden tener una pleocitosis linfocítica leve a marcada, aunque en éstos casos suelen observarse con frecuencia las células neoplásicas..
La meningoencefalitis necrotizante del pug se caracteriza por una pleocitosis moderada a marcada en la que más del 80 % de las células son linfocitos.
En algunas enfermedades sistémicas infecciosas o parasitarias, como en infecciones por Ehrlichia canis, toxoplasmosis y neosporosis; se observa asimismo, una pleocitosis linfocítica con recuento variable de células totales. También ha sido descrita tras antibioterapia en meningitis de origen bacteriano.

C - Pleocitosis mixtas:
Están compuestas por poblaciones variables de linfocitos, neutrófilos, células monocitoides y, en algunos casos, con eosinófilos y macrófagos. Tienen como característica que ninguna de las poblaciones celulares exceden el 70 %. La pleocitosis asociada a MEG es generalmente mixta, pudiendo ésta ser muy marcada. Muchas enfermedades infecciosas que clasicamente se presentan como pleocitosis neutrofílica pueden presentarse como pleocitois mixta. Las necrosis e inflamaciones secundarias a otras enfermedades (como neoplasias), enfermedades discales, traumas, mielomalacia hemorrágica o infartos en SNC, pueden causar una pleocitosis mixta leve o moderada.

D - Pleocitosis eosinofílica:

En un LCR normal no deben observarse eosinófilos, por lo que cualquier número de eosinófilos debe considerarse como significativo. En medicina humana se emplea el término de meningitis eosinofílica cuando hay un recuento absoluto de eosinófilos superior a 10 Eos/mL. En medicina veterinaria, se observa pleocitosis eosinofílica en algunas enfermedades infecciosas, reacciones de hipersensibilidad y en enfermedades sin etiología determinada (idiopáticas). Se han descrito meningitis eosinofílica idiopática tanto en el perro como el gato. Ambos casos responden al tratamiendo con corticoides, pero los animales deben evaluarse en profundidad para descartar posibles causas infecciosas. También han sido descritas pleocitosis con componente eosinofílico en encefalitis parasitarias por Toxoplasma o Neospora, y en algunos casos de migraciones larvarias, infecciones por Prototeca spp y por Cryptococcus neoformans.